بطاقة تقنية

حول التغطية الصحية التكميلية (AMC)

توفر مؤسسة النهوض بالأعمال الاجتماعية لفائدة موظفي و أعوان وزارة الشباب و الرياضة لمنخرطيها،  تأمينا صحيا تكميليا (AMC) تعزز به النظام الأساسي للتغطية الصحية: التأمين الإجباري عن المرض و الأنظمة التعاضدية. بهدف توفير العلاج في أحسن الظروف و بأقل التكاليف.

1. ما هو التأمين الصحي التكميلي AMC؟

باعتباركم منخرطا بالمؤسسة، تستفيدون و أسرتكم من تغطية صحية تكميلية تمكنكم من الحصول على التعويض و /أو تحمل للتكاليف الصحية و ذلك بالإضافة لما يوفره لكم النظام الأساسي: التأمين الإجباري عن المرض و تعاضديتكم.

2. من يستفيد من هذا التأمين؟

• المنخرط(ة) في المؤسسة (مزاول(ة) للعمل أو متقاعد(ة)) دون حد للسن؛
• الأزواج دون حد للسن؛
• الأبناء حتى سن 21 سنة أو 26 سنة بالنسبة للذين يتابعون دراستهم شريطة الإدلاء بشهادة مدرسية أو شهادة تثبت ذلك؛
• الأبناء ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد للسن؛
• ذو حقوق المنخرط المتوفى و الذين جددوا الانخراط بالمؤسسة (رملة أو أرمل، الأبناء….) .

3. ما هي الخدمات التي يضمنها هذا التأمين؟

يضمن هذا التأمين :

• العلاجات المرضية؛
• التدخلات الطبية و التدخلات الطبية الموازية؛
• التحليلات الطبية و الكشوفات بالأشعة ( scanner, IRM…)؛
• التكاليف الصيدلية؛
• الأمراض المزمنة و الأمراض المزمنة المكلفة؛
• الإقامة بالمستشفيات أو العمليات الجراحية داخل و خارج المغرب .

• الخدمات المضمونة

4. ما هي الحالات المستثناة من هذا التأمين ؟

لا يغطي تأمين AMC الأمراض التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS

5. ما هي نسبة التعويض؟

نسبة التعويض هي %100 بعد اقتطاع مبلغ التعويض أو الحصة التي يتحملها النظام الأساسي (AMO-CNOPS)

6. ما هي آلية الاستفادة؟

يجب إيداع نسخة من الملف الطبي الأصلي إلى وكيل المؤمن ( إحدى وكالات سهام ) الذي يقوم بالمصادقة على المطابقة للأصل بالنسبة للنسخة الأصلية للمؤمن له مصحوبة بوصل إيداع الملف.

• نظام التحمل المباشر

في حالة استشفاء طبي أو جراحي، تمنح أوراق التحمل المباشر التكميلي في أجل 24 ساعة من التوصل بالطلب الذي يكون مرفوقا بالوثائق المكونة للملف:

• القائمة التقديرية المسلمة من طرف الوحدة الطبية؛
• نسخة من ورقة التحمل المسلمة من طرف النظام الأساسي؛
• الوصفة الطبية أو طي سري مسلم من طرف الطبيب المعالج .

7. ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟

تودع الملفات في أجل أقصاه ( 90 تسعون ) يوما ابتداء من تاريخ العلاج، إن كان العلاج يتطلب أكثر من ثلاثة أشهر يجب على المنخرط المؤمن له أن يبعث إلى المؤمن بواسطة الوكيل الفاتورة الجزئية في أجل أقصاه ستون 60 يوما إذا كانت مدة العلاج ثلاثة أشهر.

8. ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟

في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تُصدر طلبات التحمل في غضون 24 ساعة من استلامها على أن تكون مرفقة بالوثائق التبريرية للملف.

9. كيف يمكن تتبع الملفات الطبية المودعة ؟

يمكن تتبع الملفات الطبية المودعة وذلك بتثبيت التطبيق الخاص بذلك FONSAFJS AMC عبر PLAY STORE أو الاتصال بوكيل شركة التأمين أو عبر هذا الرابط : https://ittissal.sahamassurance.ma/AMC/Adherent.aspx أو الاتصال بالمؤسسة.

• ما هي إجراءات تقديم شكوى؟

يمكن مراسلة وكيل شركة التأمين سهام في حالة شكوى و إرسال نسخة منها للمؤسسة أو الاتصال بنا على
الرقم التالي  :0537673596